Какво представлява и защо е „невидим“?
Thevethour: Д-р Боянов, синдромът на Къшинг (хиперадренокортицизъм) е едно от най-честите хормонални заболявания при по-възрастните кучета. Бихте ли обяснили на достъпен език какво точно се случва в ендокринната система на животното?
Д-р Боянов: При Къшинг надбъбречните жлези произвеждат голямо количество кортизол и други стероидни хормони в следствие от прекомерна стимулация от хипофизната жлеза или от тумор на самата надбъбречна жлеза. Това количество често надвишава в пъти необходимостта, а клиничната картина реално са страничните и неблагоприятни действия на тези хормони.
Thevethour: Често собствениците казват: „Кучето ми просто остарява – нормално е да пие повече вода, да му оредява козината и да се изморява бързо“. Защо синдромът на Къшинг толкова успешно се маскира като „естествено стареене“ и кои са първите истински червени флагове?
Д-р Боянов: Кучешкият организъм има способност да компенсира в различна степен патологични изменения в него и по този начин стопаните забелязват за проблема, когато „капката“ прелива чашата. Въпреки, че Къшинг засяга предимно зрели и възрастни кучета, той се наблюдава и при сравнително млади екземпляри.
Според мен повишения прием на вода и уриниране е първия знак, че трябва да се посети ветеринарен специалист. Тези признаци се наблюдават и при други болестни процеси и нито един от тях не е за подценяване. Умората, измененията по кожата и козината се срещат в по-нисък процент и доста по-късно.
Thevethour: Един от най-характерните външни признаци е т.нар. „увиснал, шкембест корем“ при кучето, дори когато то не е дебело. Каква е анатомичната причина за тази промяна във визията му?
Д-р Боянов: Виновникът за това е кортизолът. Високите му нива причиняват мускулна слабост, уголемяване на черния дроб, изтъняване и отслабване на кожата и преразпределение на мастните депа. Реално коремните мускули не могат вече да устояват на тежестта на вътрешните органи и коремни мазнини. Типичното куче с Къшинг прилича на биренка със забити четири клечки за зъби за крайници.
Причини, рискови групи и ятрогенен фактор
Thevethour: Както вече разбрахме, заболяването е свързано с прекомерно производство на кортизол (хормона на стреса). Но какви са основните причини за този срив в контрола – тумори на хипофизата или на самите надбъбречни жлези? Кой вид се среща по-често в практиката Ви?
Д-р Боянов: В моята практика преобладава първичния Къшинг т.е. този, който е причинен от тумори на хипофизата. Сравнително рядко виждаме или доказваме заболяването, когато е причинено от тумор на надбъбречните жлези. За щастие съвременните методи на изследване могат с много висока точност да определят вида.
Thevethour: Има ли породи, при които генетично рискът е много по-висок? Често се споменават пудели, дакели, боксери и териери – потвърждава ли се това от случаите във Вашата клиника?
Д-р Боянов: Категорично не! От групата на териерите може би само при Йоркшири сме го наблюдавали, но сме го доказвали при Бийгъл, Лабрадор, Немска овчарка, Пинчер, Померан и Мини Шпиц, Доберман и много други. Аз бих посочил Пинчер, Померан и Бийгъл като най-често срещани.
Thevethour: Съществува и т.нар. „ятрогенен“ Къшинг, причинен от хората. Колко опасна може да бъде продължителната или неправилна употреба на кортикостероидни медикаменти (например при лечение на алергии или ставни проблеми)?
Д-р Боянов: Да, съществува, но трябва да се прави една съществена разлика. Дали признаците на Къшинг са по време на терапията със стероиди или продължават и след тяхното спиране.
При първият случай поради силно вариращите дози и индивидуални реакции на организма към стероидите, можем да реагираме така, че да извлечем полезното и да минимализираме вредите.
Ако обаче стероидите са спряни, но животното продължава дълго време да проявява клинични симптоми, тогава задължително трябва да се направят изследвания. И то не заради вероятен ятрогенен Къшинг, а по-скоро за Адисон т.е. хипоадренокортицизъм.
Организмът е хитра система и ако нещо му се дава на готово, той спира собственото производство. И ако това нещо продължи достатъчно дълго време, органът отговарящ за производството атрофира и е изключително трудно да го накараме пак да заработи, да не кажа невъзможно.
Предизвикателствата в диагностиката и лечението на „българска почва“
Thevethour: Диагностиката на Къшинг не е просто еднократно вземане на кръв, а изисква специфични динамични тестове (като ACTH стимулация или подтискане с дексаметазон). Защо поставянето на тази диагноза понякога е истинско предизвикателство за ветеринарния лекар?
Д-р Боянов: Въпреки, че има изработени ясни протоколи със стойности на кортизола, които не само показват дали дадено животно има Къшинг, но и от кой тип е, често резултатите са гранични или алогични.
И тогава на база подробна и искрена анамнеза за приемани медикаменти, съпътстващ биохимичен профил, подробен клиничен, кардиологичен и ехографски преглед можем да потвърдим или отхвърлим диагнозата.
При изменения на кожата в диференциално-диагностичен план изследваме функцията на щитовидната жлеза. Не рядко се налага да се прави и ЯМР на главен мозък.
Thevethour: Освен класическата форма на заболяването, във ветеринарната медицина се говори и за т.нар. “атипичен” ( нетипичен) синдром на Къшинг, при който стандартните хормонални изследвания често се оказват негативни, въпреки наличието на ясни симптоми. Сблъсквали ли сте се с такива “скрити” случаи във Вашата практика и как се доказва заболяването, когато класическите тестове “мълчат”?
Д-р Боянов: Имали сме няколко такива случая. Всичките бяха пристигнали за второ мнение след неповлияващо се на терапия чернодробно увреждане. Без увисване на корема или изменения по кожата. Само повишена жажда и уриниране. Но тези признаци са присъщи и при чернодробните заболявания.
Тук трябва да отбележа, че хепатопротекторите са противопоказани докато нивата на кортизол са високи, защото могат да задълбочат увреждането и да има обратен ефект. Това, което ни подсказа, че може да се касае за Къшинг бяха изключително високите нива на алкална фосфатаза.
При стойности около и над 1000, първото заболяване, за което трябва да помисли ветеринарния лекар е Хиперадренокортицизъм. При повечето от тези случаи нискодозовият дексаметазонен тест и АКТХ стимулиращия тест доказаха диагнозата.
И започвайки терапия за Къшинг, черния дроб се възстанови без допълнителни медикаменти. Но имаше един конкретен пациент, който ще помня винаги.
Освен описаните чернодробни увреждания се наблюдаваше и атрофия на темпоралните мускули на главата, което е признак за сериозен проблем в мозъка. Направихме тестовете, но резултатите бяха меко казано изненадващи. Нива на кортизола в долна граница.
На следващият ден повторихме тестовете и нивата бяха изключително високи. След това няколко дни следяхме само основния(базалния) кортизол и виждахме как се изменя от почти нула до няколко пъти над нормите.
Това куче се оказа със тумор на хипофизата и я караше или да произвежда огромни количества кортикотропен хормон или напълно блокираше дейността и.
За щастие успяхме медикаментозно да спрем развитието на тумора и в момента с лека поддържаща терапия пациента е клинично здрав. Първото, което се оправи, бяха мускулите на главата.
Този случай ни показа, че когато имаме подозрения за такива заболявания, еднократното изследване или едностранчивото мислене, в случая висок АЛАТ и уголемен черен дроб = порвичен чернодробен проблем, могат да ни поведат в грешна насока и диагноза.
Thevethour: Интересен факт е, че сте преминал курс за сложна хирургия на Къшинг преди цели 19 години, а в момента много клиники у нас все още избягват да се занимават с това заболяване и някои от тях пренасочват пациентите си към Вас. Къде се корени проблемът – в липсата на достатъчно практика по време на международните уъркшопи или в това, че Къшинг остава твърде комплексна, скъпа и хирургично трудна за овладяване болест не само у нас, но и в по-голямата част от Европа?
Д-р Боянов: Много ми е трудно да отговоря на този въпрос. Аз лично не се занимавам с неврохирургия, но преди много години заедно с клиничната неврология ходех и на такива семинари и уъркшопи. Просто интерес и младежки ентусиазъм.
През 2007г екип от норвежки колеги ни показа на курс техниката за премахване на аденом на хипофизата, който предизвиква първичен Къшинг. При правилно планиране и добра образна диагностика, напълно приложима във клиника, където се практикува неврохирургия.
Миналата година колега от водеща българска клиника ми спомена за нов метод за премахване на тези тумори, който научил на последния си международен уъркшоп. И ми описа познатия от 2007 година.
Малко ми е странно една и съща операция да е новост в продължение на 19 години, но причините могат да бъдат много.
Сложността и спецификата на тъканта, която трябва да бъде премахната, рисковете от фатални усложнения, съгласието на стопаните, че животното може внезапно да почине по време на операцията или през следващите дни, мозъчните увреждания, които могат да настъпят, ако се засегне съседна зона, цената на тази операция, липса на достатъчен брой подходящи пациенти с типично изменение за да стане по-рутинна операцията и още много други фактори.
Освен това при такива случаи има медикаментозна терапия, взаимствана от хуманната медицина, която доста успешно подтиска развитието на туморите на хипофизата, а в много случаи довежда и до намаляване техния размер и възстановяване нормалната функция на жлезата. В моята клиника тази терапия е силно застъпена със значителен успех.
Thevethour: За финал – какво е Вашето най-важно послание към собствениците на кучета над 7-8 годишна възраст по отношение на профилактиката и ранното улавяне на хормоналните проблеми?
Д-р Боянов: По отношение на профилактиката бих посочил борбата със затлъстяването, правилното хранене, движението и в никакъв случай самолечение, колкото и безвредно да изглежда.
А посланието е същото, като това което правя към всички собственици: При всяка промяна на поведението, навиците и външния вид на животното, се обръщайте към ветеринарен лекар с въпросите – Какво е това, нормално ли е, защо се е случило? Не чакайте нещата да се влошат!
