Епидемията под микроскоп- Д-р Велислав Гришев

Здравейте! Благодарим ви, че се съгласихте да бъдете наш гост в рубриката “Часът на ветеринаря”! Моля, представете се на нашите читатели, кой сте, каква е Вашата специалност, откога се занимавате с нея, и в коя клиника в България е Вашата практика?

Д-р Гришев: Здравейте, първо искам да благодаря на Вас и Вашите читатели за възможността да проведем този разговор по тази толкова актуална тема, а именно кърлежо-преносимите заболявания, в частност ерлихиозата и анаплазмозата при кучетата. Казвам се д-р Велислав Гришев и съм асистент по епидемиология и инфекциозни болести в секция „Епидемиология, инфекциозни болести и превантивна медицина“ на Ветеринарномедицински факултет при Тракийски университет, гр. Стара Загора. След като завърших ветеринарна медицина, работих 7 години в клиника за дребни животни в гр. Варна. От месец ноември 2023 година съм част от състава на катедра „Ветеринарна микробиология, инфекциозни и паразитни болести“ на ВМФ при ТрУ. В момента аз практикувам своята ветеринарномедицинска дейност в клиниката по заразни и паразитни болести на Университетската ветеринарна болница с клиники, гр. Стара Загора, която е част от структурата на факултета.

 Основи и разграничаване на заболяванията

Д-р Гришев, в публичното пространство често говорим общо за „болести от кърлежи“, но какво всъщност представляват ерлихиозата и анаплазмозата? Какви организми стоят зад тези имена – вируси, бактерии или нещо друго?

Д-р Гришев: Ерлихиозата и анаплазмозата  още в самото начало ги анонсирахме като кърлежо-преносими инфекции, тоест за да се реализира предавателен механизъм и съответно заразяване на гостоприемника, е необходимо наличието на вектори (кърлежи). При тези две заболявания векторите са различни, какво ще рече това: за ерлихиозата основен вектор (преносител) е кафявият кучешки кърлеж Rhipicephalus sanguineus, докато при анаплазмозата за основен вектор се счита Ixodes ricinus. По своята същност ерлихиозата с основен причинител (Ehrlichia canis) и анаплазмозата с основен причинител (Anaplasma phagocytophilum) са Грам (-) интрацелуларни (вътреклетъчни) микроорганизми (бактерии).

Как точно става предаването на инфекцията? Има ли значение колко време кърлежът е престоял върху животното и вярно ли е, че съществува „златен прозорец“ от часове, в който можем да предотвратим заразяването, дори ако кърлежът вече е забит?

Д-р Гришев: Преди да се реализира предаване на инфекцията, то първо кърлежът трябва да се зарази. Това заразяване става по време на кръвосмучене на кърлежа от болно от ерлихиоза или анаплазмоза животно. След като кърлежът се е заразил, „заразата“ се съхранява в средното черво и слюнчената жлеза на кърлежа, като самата тя се предава на следващ гостоприемник по време на хранене (кръвосмучене). Забитият кърлеж не би трябвало да ни кара да изпадаме в паника, особено ако редовно си обезпаразитяваме животните. Можем да говорим за „златна среда“, въпреки че тя е доста спорна. Специално за ерлихиозата има литературни данни, че заразяването започва до 3^-тия  час, след като кърлежът се е закрепил върху нашето куче. Други твърдения са, че за да се реализира заразяване с едно от двете заболявания, е необходимо кърлежът да е в контакт с нашето животно от 24 до 48 часа. Аз лично подкрепям последното казано, стига ние самите да не станем предпоставка да заразим нашето куче в целта ни да му „помогнем“, като се опитваме по неправилни начини да сваляме кърлежите.

Ерлихиоза vs. Анаплазмоза vs. Лайшманиоза: Стопаните често ги бъркат. Можете ли да ни обясните фундаменталните разлики? Докато първите две се пренасят от кърлежи, лайшманиозата има съвсем друг път на заразяване – как се различават те като симптоматика и риск?

Д-р Гришев: По своята същност и трите заболявания са векторни. В самия Ви въпрос Вие правилно разграничавате, че ерлихиозата и анаплазмозата са кърлежо-преносими заболявания, но нека още веднъж да подчертаем, че те са вътреклетъчни Грам (-) бактерии, докато лайшманиозата е хронично протичащо вътреклетъчно паразитно заболяване.  

От лайшманиоза могат да бъдат засегнати кучета, котки, хора и др., тоест и тук отново говорим за зоонозен патоген. Причинител на лайшманиозата е вътреклетъчен протозой от род Leishmania. За  най-чести причинители на лайшманиоза при кучето се приема L. infantum.  Основен вектор при  лайшманиозата са флеботомусите (Phlebotomus) известни още като папатаци или пясъчни мухи, които смучейки кръв от болни от лайшманиоза животни, поемат амастиготни форми на паразита. След това са необходими около десетина дни тези амастиготи да се превърнат в инвазиоспособни, за да предизвикат заболяване в новия гостоприемник.

На втората част от вашия въпрос бих отговорил така: Докато анаплазмозата и ерлихиозата в своето проявление са остро протичащи заболявания и по-рядко като латентни инфекции, характеризиращи се с (висока температура, депресия, летаргия, загуба на тегло, лимфоаденомегалия, спленомегалия и кръвоизливи, които могат да се изразят чрез петехии и екхимози, както  и симптом, който почти не се наблюдава вече – това е епистаксис),то лайшманиозата си е типично хронично протичащо заболяване, което може да е в латентна форма с месеци и години. Клинично лайшманиозата понякога действително може трудно да бъде разграничена предвид на факта, че тя може да протече в различни форми. Това са (кожни лезии като язвички или зони на алопеция без наличието на сърбеж, като те често са около очите и се наричат „очила“ или по други части на тялото, лимфоаденомегалия, треска, анорексия и слабеене). При лайшманиозата имаме голям риск от развитието на бъбречна недостатъчност.

 Другата най-важна част от моя отговор е това, че при ерлихиозата и анаплазмозата след приложена адекватна медикаментозна терапия имаме пълно оздравяване на организма и клинично и микробиологично, докато при лайшманиозата това не е така. Животни с характерни клинични признаци, подложени на специфична и скъпоструваща терапия, тя би довела до ремисия на заболяването, но не и до неговото пълно оздравяване. Тоест такива животни си остават природен резервоар, без да показват клинична изява на болестен процес. Лайшманиозата все още не е толкова често срещана в нашата страна, за разлика от другите две заболявания, които разглеждаме, но тенденциозно случаите и се увеличават.

Като специалист, бихте ли обяснили кои клетки в организма атакуват тези болести? Вярно ли е, че ерлихиозата „удря“ директно имунната система и кръвните клетки (тромбоцитите), което я прави толкова коварна?

Д-р Гришев: Разбира се.

Ерлихиозата засяга  основно моноцитите, откъдето идва и нейното име – моноцитна ерлихиоза (МЕК).

Анаплазмозата засяга основно гранулоцитите, откъдето идва и нейното име – гранулоцитна анаплазмоза (ГЕК).

Определено ерлихиозата оказва неблагоприятен ефект върху имунната система. В по-тежки форми на заболяването се наблюдава костномозъчна недостатъчност, особено в нейната хронична форма. Тази костномозъчна недостатъчност води и до понижено и/или липсващо производство на клетки, известно в медицината с термина панцитопения. Понижените стойности на тромбоцити (тромбоцитопенията) се дължат на няколко факта:

• Повишена консумация – вследствие на това тромбоцитите се изразходват по-бързо.
• Секвестрация в далака – това е намален полуживот поради задържането на тромбоцитите в далака.
• Имуно-медиирано унищожаване – в организма се образуват антитромбоцитни антитела, които атакуват тромбоцитите и ги унищожават.

Епидемиология и тенденции

Като докторант по епидемиология и инфекциозни болести, забелязвате ли промяна в разпространението на тези заболявания у нас през последните години? Има ли вече „ендемични райони“?

Д-р Гришев: През последните години значително се увеличи честотата на срещане на тези заболявания. Ако си позволя да направя един паралел, ако през 2016 г.  1 на 10 кучета позитивираше, то днес всяко второ куче е болно или има остатъчни титри на антитела, което е в отговор на прекарана инфекция. След доказването в България на ерлихиозата през 2006 г. и на анаплазмозата през 2008 г. от проф. Ил. Цачев и неговия екип, като ендемични райони се  считат Стара Загора, Пловдив, Бургас и Варна. Днес бих казал, че и двете заболявания са разпространени повсеместно в цялата страна.

Как затоплянето и променената влажност влияят на жизнения цикъл на кърлежите?

Д-Р Гришев: Определено затоплянето на климата оказва своето положително влияние върху жизнения цикъл. Но не може само природата да ни е виновна! Бих заложил и на факта, че в нашата страна от години не се извършва адекватна дезинсекция на средата, като паркове, детски площадки и др.  

Често говорим за кучетата, но какъв е рискът за хората? Има ли точки на пресичане между ветеринарната и хуманната епидемиология при тези инфекции?

Д-р Гришев: Разбира се, че има! Тези заболявания са зоонози. През последните години двете медицини в България работят усилено в една насока, а именно One Health (Едно здраве). При хората тези заболявания се срещат значително по-рядко, отколкото при животните, поради ежедневната употреба на различни противопаразитни спрейове, етерични масла, противопаразитни гривни и най-вече поддържане на лична хигиена. Причинителят на анаплазмозата при хората е (Anaplasma phagocytophilum), същият, който причинява анаплазмозата при кучетата, докато причинител на човешката ерлихиоза е (E. chaffeensis), който е различен от този при кучето. Заболяванията при хората могат да протекат леко и да завършат със самооздравяване, но може и да се стигне до тежки животозастрашаващи състояния. Най-често се наблюдават признаци като: висока температура, миалгии, артралгии, главоболие, отпадналост, неспокойствие, гадене и повръщане. Има данни за хора, които са се заразили с анаплазмоза от болен елен, а също така и кучета, заразени с причинителя на човешката ерлихиоза. Искам дебело да подчертая тук, че продължителността в лечението на тези заболявания при хората и животните е различна!!!

Диагностика и клинична картина

Ерлихиозата често е наричана „тихият крадец“. Как бактерията успява да „излъже“ имунната система и да остане латентна (скрита) в организма с месеци или години?

Д-р Гришев: Сложен въпрос, но се надявам, че ще успея да отговоря на по-разбираем език. Причините ерлихиозата да успее да „избегне“от имунната система са две:

Първо: Това е така поради факта, че самите ерлихии се намират във фагозомите на мононуклеарните клетки и непрекъснатата промяна на повърхностните антигенни структури им позволява да „избягат“ от имунната система.

Второ:  Тук имаме понижена регулация на MHC  клас II рецепторите върху засегнатите мононуклеарни клетки. Те също допринасят за това „избягване“ от имунната система.

Добре е тук да се спомене и фактът, че ерлихията може да се „настани“ в далака. Там тя остава в много ниски концентрации за години, така имаме нейно наличие, но и липса на остри клинични признаци. Това е нейната субклинична фаза.

Защо понякога бързите имунохроматографски и SNAP ELISA тестовете в кабинета са негативни, докато животното проявява симптоми? Кога е наложително да се премине към PCR или изследване на титри (серология)?

Преди да дам своите конкретни отговори по въпроса, искам дебело да подчертая, че нито положителният тест може да е предпоставка да поставим диагноза ерлихиоза и/или анаплазмоза, нито пък с отрицателния тест да я отхвърлим.

Възможността да имаме отрицателни резултати при тестовете в случай на клинично и параклинично проявление на заболяванията не е случайна. Чрез бързите тестове ние търсим наличие или отсъствие на антитела IgG. Ако инфекцията протича прекалено бързо в своята свръхостра форма, организмът няма време да изгради необходимото количество антитела, които да позитивират въпросните тестове, и те са отрицателни.

Като молекулярно-генетичен способ PCR търси наличие на ДНК на патогена. Той има своите плюсове и минуси. Какви са неговите плюсове: – при изява на болестен процес и липсата на Ig, той може да установи наличието на нуклеинова киселина на патогена и да ни даде положителен резултат, което ще ни е от изключителна полза в поставянето на диагнозата и ще имаме основание да прилагаме антимикробната терапия. Неговите минуси: – ако преди да се вземе проба за PCR (кръв) е започната антимикробна терапия, тя би оказала своя неблагоприятен ефект върху патогена, той ще бъде неутрализиран от кръвта и тук идва отрицателният резултат при наличието на активна инфекция.

ОСОБЕНОСТ: Ако самата бактерия е резистентна към приложения антибиотик, то наличните в кръвта бактерии няма да бъдат повлияни и поради този факт, въпреки че прилагаме антимикробно средство, ще имаме положителен резултат.

През последните години на пазара се въведоха надеждни количествени серологични тестове, чрез които може да определим наличието на имуноглобулини като IgG при нормално протичане на инфекциите. Това ни дава възможност да диференцираме нова от стара инфекция и по този начин по-правилно да провеждаме нашите терапевтични мероприятия.

Колко често се случва животното да е заразено едновременно с ерлихиоза и анаплазмоза и как това променя тежестта на заболяването и прогнозата?

Д-р Гришев: Когато говорим за ко-инфекции, е добре да споделим, че тук може да имаме и други патогени като бабезиоза, хепатозооноза, лаймска болест, други видове рикетсиални агенти и др. Тази комбинация от заболявания е трудно различима и води до изключително големи дилеми в терапевтичния подход. Тежестта и прогнозата при съвместно протичане не е много добра поради факта, че разгледани самостоятелно всяко едно от тях е изключително сложно и тежко протичащо заболяване, а в комбинация нещата се отежняват допълнително.

Лечение и дългосрочни последици

Доксициклинът остава „златен стандарт“, но наблюдавате ли признаци на антибиотична резистентност при тези специфични патогени?

Д-р Гришев: Въпросът относно доксициклина е изключително важен! Действително той е първи избор в терапията на векторно-преносимите рикетсиални заболявания. На този етап лично аз не бих казал, че може да се говори за антимикробна резистентност по отношение на доксициклина и векторните заболявания, но трябва да сме изключително предпазливи относно неговата употреба. През последните години както в хуманната, така и във ветеринарната медицина все по-често се говори за антимикробната резистентност, а доксициклинът понякога, за мое голямо съжаление, виждам как се употребява нецелесъобразно.  Разбира се, че в ежедневната практика голяма част от нас, ветеринарните лекари, сме се срещали с животни, които по една или друга причина не се повлияват от терапията с доксициклин. Безсмислено е при такива животни да се прилага двойна или тройна доза от препарата, тъй като това отново няма да доведе до ефективен резултат, ако не знаем причината. При такива пациенти има други терапевтични подходи,  въпреки че тяхната ефективност се подлага под съмнение. Такива препарати са от групата на амфениколите и флуорохинолините. ВАЖНО!!! Една от най-големите пречки в терапията с доксициклин е нерегламентираното даване едновременно с него на храни, съдържащи калций (мляко, кисело мляко, кашкавал, сирене и извара). Калцият в тях оказва неблагоприятен ефект, като деактивира антибиотика и тук, при точна диагноза и правилна терапия, настъпва ПРОВАЛ.

Ерлихиозата често води до имунно-медиирани увреждания на органите. Как тези инфекции натоварват бъбреците и черния дроб дългосрочно, дори след успешното унищожаване на бактерията?

Д-р Гришев: Въпросът Ви е доста интересен и доста сложен. Ще се опитам да го обясня доста по-разбираемо.

В имунната система на кучетата с хронична форма на ерлихиоза настъпва нещо като „претоварване“. Вместо просто да настъпи унищожение на бактериите, антителата се слепват с частици от бактериите и се образуват комплекси, които плуват в кръвта.

Засягане на бъбреците – гломерулонефрит: Въпросните комплекси се заклещват в гломерулите (малките филтри на бъбреците). В този случай тялото на животното изпраща неутрофили (защитни клетки), чията функция е да почистят мястото, но вместо това те предизвикват възпаление. Вследствие на този процес бъбрекът започва да се претоварва и да пропуска ценни протеини в урината. Постепенно се образува съединителна тъкан (фиброза), като тези промени започват да нарушават нормалната функция на бъбрека.

Засягане на черния дроб – хроничен хепатит:  Купферовите клетки, които тук заемат главната роля в пречистването на органа, са в състояние на  „тревога“. Те непрекъснато отделят агресивни вещества и изпращат възпалителни сигнали. Това от своя страна води до поддържането на скрито (системно) възпаление в целия организъм на животното.

В този контекст, каква е ролята на вещества като хитозана (като фосфатен биндер) или билки като астрагала за подпомагане на филтриращата функция на бъбреците по време и след лечението?

Д-р Гришев: Тук ще бъда изключително кратък. Добавките биха оказали добро въздействие при основната или поддържащата терапия. Моят съвет към собствениците на домашни любимци е следният: не прилагайте хранителни добавки към основната терапия, без преди това да сте се консултирали с ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР. Понякога те биха оказали неблагоприятен ефект върху терапията.

Превенция и митове

Вярно ли е, че кърлежите вече не „спят“ през зимата и има ли реални случаи на заразяване през декември или януари?

Д-р Гришев: Тук бих отговорил по следния начин – кърлежите не спят класически зимен сън, тъй като тяхната активност зависи от температурата на околната среда. Всички наблюдаваме, че през последното десетилетие температурите се покачват. През месец януари има случаи на температури около и над 10℃, които се задържат няколко поредни дни, и това е  предпоставка да видим кърлежи. В заключение на този въпрос бих казал, че ерлихиоза на територията на нашата страна се наблюдава целогодишно.

Вашият съвет към нашите читатели: какъв е златният стандарт за превенция от тези кърлежови болести? Как да предпазим нашите домашни любимци?

Д-р Гришев: Превенцията относно кърлежо-преносимите заболявания е от съществено значение! Тя стои в основата и ние трябва да се съобразяваме с нея на всяка цена. Ако ние като собственици на домашни любимци не спазваме изискванията относно противопаразитната терапия на ветеринарните лекари, обричаме себе си и четириногите  си приятелчета на страдания, а те понякога завършват и неблагоприятно.

Пример: През последните години голяма част от собствениците на кучета предпочитат да закупуват овкусени таблетки за външно и/или външно и вътрешно обезпаразитяване. Това е чудесно, препаратите са добри, прилагат се значително по-лесно и имат добро действие. Но немалка част от тези собственици делят тези таблетки, за да спестят, но това спестяване е нож с две остриета и изключително често става причина „обезпаразитено животно“ да е болно от някое от тези заболявания!!! Това е така, тъй като активното вещество при овкусените таблетки не е равномерно разпределено. Тоест трябва да знаем, че половин таблетка не е примерно за пет килограма и т.н. В този случай има изключително голяма вероятност, давайки част от разделената таблетка, ние да поднасяме атрактант без активно вещество и да изложим кучето си на риск през следващите 30 дни.

Лично бих посъветвал Вашите читатели да тестват своите домашни любимци два пъти годишно! Това тестване трябва да е в началото на пролетта (март-април), с цел да знаем как животното влиза в активния сезон, и в края на сезона (октомври-ноември), за да си дадем отговор как то излиза от активния сезон и как сме се справили с обезпаразитяването.   

Естествено, в ежедневието е добре да се използват репеленти и най-важното, след всяка разходка да проверяваме тялото на нашите косматковци.

Бел. ред: Благодарим на Д-р Гришев за предоставените снимкови материали на кучета и човек, заразени с лайшманиоза и ерлихиоза.